Formulir Pendaftaran KKN - STAI Paduka Anambas

Nomor Pendaftaran:

Tanggal Pendaftaran:

NIM:

Semester:

Program Studi:

Kelas:

Tahun Angkatan:

Status:

A. IDENTITAS PESERTA

1.Nama Lengkap:

2.NIK:

3.Tempat, Tanggal Lahir:

4.Jenis Kelamin:

Laki-laki Perempuan

6.Nomor HP/WhatsApp:

7.Email:

B. DATA AKADEMIK

1.Program Studi:

2.Jumlah SKS yang Telah Ditempuh:

3.IPK Terakhir:

4.Status Pembayaran/Admin. Akademik:

C. DATA KESEHATAN DAN KEMAMPUAN KHUSUS

1.Kondisi Kesehatan Umum:

Baik Perlu Perhatian Khusus

D. PILIHAN DAN INFORMASI LOKASI KKN

1.Pilihan Lokasi/Desa:

3.Kesediaan Ditempatkan Sesuai Kebijakan Panitia:

Bersedia Tidak Bersedia

E. DOKUMEN PERSYARATAN YANG DILAMPIRKAN

Fotokopi/scan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) Bukti registrasi/administrasi akademik sesuai ketentuan Pas foto terbaru Surat keterangan sehat (jika dipersyaratkan) Dokumen lain yang ditetapkan oleh Panitia KKN

F. PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh data yang saya isi dalam formulir pendaftaran KKN ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya bersedia mengikuti seluruh tahapan pelaksanaan KKN STAI Paduka Anambas, menaati Pedoman KKN, tata tertib, kode etik, ketentuan akademik, serta arahan Panitia dan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL). Saya juga bersedia ditempatkan pada lokasi KKN yang ditetapkan oleh Panitia dan bertanggung jawab atas perilaku saya selama mengikuti kegiatan KKN.

Peserta KKN,

NIM:

Anambas,

Peserta,

NIM:

G. UNTUK DIISI OLEH PANITIA KKN

Status Pendaftaran:

Diterima Dikembalikan untuk Perbaikan Tidak Memenuhi Syarat

Verifikasi Akademik:

Memenuhi Belum Memenuhi

Verifikasi Administrasi:

Lengkap Belum Lengkap

Kelompok:

Lokasi KKN:

DPL:

Membuat PDF, mohon tunggu...

SEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM (STAI) PADUKA ANAMBAS

PANITIA KULIAH KERJA NYATA (KKN)

FORMULIR PENDAFTARAN KULIAH KERJA NYATA (KKN)