Formulir Pendaftaran PBAK STAI Paduka Anambas 2026/2027

FORMULIR PENDAFTARAN PBAK

Pengenalan Budaya Akademik dan Kemahasiswaan

STAI PADUKA ANAMBAS

Tahun Akademik 2026/2027

A. IDENTITAS PESERTA

1. Nama Lengkap

2. NIM

3. Program Studi

4. Tempat, Tanggal Lahir

5. Jenis Kelamin

Laki-laki

Perempuan

6. Agama

7. NIK

8. Nomor Kartu Keluarga

B. ALAMAT DAN KONTAK

1. Alamat Domisili

2. Desa/Kelurahan

Kecamatan

3. Kabupaten/Kota

Provinsi

4. Nomor HP/WhatsApp

5. Email

C. DATA ORANG TUA/WALI

1. Nama Ayah

2. Nama Ibu

3. Nama Wali (jika ada)

4. Pekerjaan Ayah

5. Pekerjaan Ibu

6. Nomor HP Orang Tua/Wali

7. Alamat Orang Tua/Wali

D. RIWAYAT PENDIDIKAN TERAKHIR

1. Nama Sekolah/Madrasah

2. Jenjang

SMA

SMK

Sederajat

3. Jurusan

4. Tahun Lulus

E. MINAT, BAKAT, DAN ORGANISASI

1. Minat/Bidang yang Disukai

2. Bakat/Keterampilan

3. Pengalaman Organisasi

4. Prestasi yang Pernah Diraih

5. UKM/Kegiatan yang Diminati

F. INFORMASI PENDAFTARAN PBAK

1. Status Peserta

Mahasiswa Baru

Peserta Lainnya

2. Tanggal Pendaftaran

3. Nomor Peserta (diisi panitia)

4. Kelompok (diisi panitia)

G. CHECKLIST BERKAS PENDAFTARAN

No	Berkas	Status
1	Fotokopi/scan identitas diri (KTP/Kartu Pelajar)	Lengkap Belum
2	Pas foto terbaru (3x4 / 4x6)	Lengkap Belum
3	Bukti/berkas pendaftaran mahasiswa	Lengkap Belum
4	Formulir pendaftaran PBAK ini	Lengkap Belum
5	Surat pernyataan peserta PBAK	Lengkap Belum
6	Bukti Pembayaran Mengikuti PBAK	Lengkap Belum

H. PERNYATAAN PESERTA & DOKUMENTASI

Upload Pas Foto Terbaru Format: JPG/PNG, Maksimal 2MB. Latar belakang merah/biru.

Preview Foto

Saya menyatakan bahwa seluruh data yang saya isikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya bersedia mengikuti seluruh rangkaian PBAK STAI Paduka Anambas Tahun Akademik 2026/2027 serta menaati ketentuan, tata tertib, etika akademik, dan ketentuan lain yang ditetapkan oleh panitia dan institusi.

Anambas,

Peserta,

Tips Menyimpan sebagai PDF: Klik tombol "Cetak / Simpan sebagai PDF", lalu pada jendela print yang muncul, ubah bagian Destination atau Tujuan menjadi "Save as PDF" atau "Simpan sebagai PDF".